Ambulante Rehabilitation

Eine immer wichtigere Rolle spielt die Ambulante Rehabilitation. Dies ist aus Kostengesichtspunkten nachvollziehbar, vielleicht bevorzugen aber auch  immer mehr Reha-Patienten die ambulante vor der stationären Rehabilitation.

Viele Gründe wie Angst um den eigenen Arbeitsplatz, Versorgung der Familie, wohnortnahe Behandlung etc. sind wichtige Gründe für immer mehr ambulante Reha-Patienten.

BamR-Bundesverband ambulanter medizinischer Rehabilitationszentren


Ambulante Rehabilitation der Deutschen Rentenversicherung Westfalen

 
 
 

Ambulante Reha der Deutschen Rentenversicherung Westfalen

 

Für die Durchführung der stationären medizinischen Rehabilitation steht in Deutschland ein flächendeckendes Netz von indikationsspezifischen, meist größeren, Reha-Einrichtungen zur Verfügung. Diese Reha-Einrichtungen sind typischerweise in landschaftlich ansprechenden Regionen abseits der Ballungsräume errichtet worden. Dieser wohnortfernen Rehabilitation liegt der Gedanke zugrunde, die Patienten aus ihrem häuslichen Umfeld herauszunehmen, um dadurch die Behandlung zu erleichtern und eine Gesundung sowie den Prozess der Krankheitsbearbeitung und Krankheitsbewältigung zu fördern; darüber hinaus konnten nur so die ortsgebundenen, sich aus der geologischen Gegebenheit anbietenden, „Heilmittel“ genutzt werden.


Bis Mitte der 90er Jahre wurden daher – nicht zuletzt aufgrund der Wohnortferne der meisten Reha-Einrichtungen – medizinische Reha-Maßnahmen in Deutschland fast ausschließlich stationär erbracht. Vor dem Hintergrund der Überlegungen zu einer stärkeren Flexibilisierung und Optimierung der Rehabilitation sind 1995 auf der Ebene der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation erste Rahmenempfehlungen zur ambulanten medizinischen Rehabilitation verabschiedet worden. Erste Modellvorhaben, teilweise mit wissenschaftlicher Begleitung, wurden in die Praxis umgesetzt.


Mit In-Kraft-Treten des SGB IX zum 01.07.2001 wurde in § 19 Abs. 2 festgeschrieben, dass Leistungen zur Teilhabe unter Berücksichtigung der persönlichen Umstände in ambulanter bzw. ganztägig ambulanter Form erbracht werden, soweit die Ziele im Einzelfall mit vergleichbarer Wirkung erreichbar sind. Diese Regelung normiert zwar einen gewissen Vorrang ambulanter Leistungen, dieser ist jedoch nicht so strikt ausgeprägt wie im Bereich der Krankenversorgung der Grundsatz „ambulant vor stationär“ (§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Durch diese gesetzliche Bestimmung wird der immer stärker werdenden Bedeutung der Flexibilisierung der medizinischen Reha Rechnung getragen. Rechtlich stehen ambulante und stationäre Rehabilitation gleichwertig nebeneinander.


Inzwischen hat sich der Versorgungsbereich der ambulanten Rehabilitation mit einer wachsenden Zahl von Einrichtungen etabliert. Der Ausbau der ambulanten Rehabilitation ist als eine konzeptionelle Erweiterung des Leistungsangebotes der gesetzlichen Rentenversicherung zu verstehen und wird gemeinsam mit der gesetzlichen Krankenversicherung betrieben. Dabei soll die ambulante Rehabilitation eine weitere Säule der medizinischen Rehabilitation darstellen und keinesfalls die stationäre Rehabilitation ersetzen. Vom Verständnis her orientiert sich die ambulante Rehabilitation an dem Vorbild der stationären. Auch in der ambulanten Rehabilitation gibt es wie in der stationären einen umfassenden Ansatz, der bezüglich der Intensität und Komplexität des Maßnahmenangebotes grundsätzlich keinen Unterschied zur stationären Rehabilitation aufweist. Der Unterschied liegt in der täglichen Rückkehr in das häusliche Umfeld, in der Wohnortnähe der Maßnahme und in der damit grundsätzlich gegebenen Nutzung lokaler Ressourcen.

 

Der besondere Vorteil der ambulanten Rehabilitation liegt darin, dass sie eine Vernetzung der Reha-Einrichtung mit dem Versicherten und seinem Betrieb auf örtlicher Ebene ermöglicht. Dies ist im Hinblick auf die berufliche (Wieder-) Eingliederung des Versicherten von spezieller Relevanz.

Für die ambulante Rehabilitation bilden die auf der Ebene der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation vereinbarten Rahmenempfehlungen zur ambulanten medizinischen Rehabilitation die Grundlage. Diese Empfehlungen differenzieren sich in einen allgemeinen (indikationsübergreifenden) und einen besonderen (indikationsspezifischen) Teil. Sie liegen mittlerweile in einer aktualisierten Form vor. Im allgemeinen Teil werden u. a. Festlegungen bezüglich des Rehabilitationsverständnisses, der Indikationsstellung, der Rehabilitationsziele, der Anforderungen an die Rehabilitationseinrichtung in konzeptioneller, personeller und räumlicher Hinsicht und der Qualitätssicherung getroffen. Die indikationsspezifischen Teile definieren die besonderen Anforderungen für die einzelnen Rehabilitationsindikationen.

Mittlerweile stehen für die Indikationen

  • muskuloskelettale Erkrankungen
  • Kardiologie
  • Neurologie
  • Dermatologie
  • Onkologie
  • psychische und psychosomatische Erkrankungen
  • Pneumologie


Rahmenempfehlungen zur ambulanten medizinischen Rehabilitation zur Verfügung. Diese können auf der Internetseite www.bar-frankfurt.de eingesehen werden.

Die ambulante Rehabilitation nach dem BAR-Modell wird gekennzeichnet durch ein biopsychosoziales Rehabilitationsverständnis, interdisziplinäre personelle Ausstattung und einem dem stationären Setting qualitativ und quantitativ vergleichbarem Leistungsangebot. Die Empfehlungen der BAR lehnen sich somit im Wesentlichen an die Grundsätze der stationären Rehabilitation an. Sie berücksichtigen die ICF und die daraus resultierende Konsequenz, sowohl Defizite als auch Ressourcen einzubeziehen. Ambulante Reha soll keine Reha-Light sein, sondern eine vollwertige, ganzheitliche, moderne Rehabilitation entsprechend den Bedürfnissen der Patienten. Der Versorgungsstandard, insbesondere auch die personelle und räumliche und apparative Ausstattung orientiert sich an den Maßstäben der stationären Rehabilitation.

Qualitätssicherung
Die Qualität der ambulanten Rehabilitation muss grundsätzlich den gleichen Anforderungen genügen wie die stationäre Rehabilitation. In einem Pilotprojekt der gesetzlichen Renten- und Krankenversicherung zur Qualitätssicherung in der medizinischen Rehabilitation wurden mit wissenschaftlicher Begleitung die aus der stationären Rehabilitation bewährten Instrumente und Verfahren an die ambulante Versorgungsform angepasst. Das Peer Review Verfahren und die Rehabilitandenbefragung werden im Bereich der ambulanten Rehabilitation inzwischen routinemäßig eingesetzt.

Ambulante Reha in stationären Reha-Einrichtungen
Ambulante Rehabilitation kann sowohl in stationären als auch in eigenständigen ambulanten Reha-Einrichtungen durchgeführt werden. Viele stationäre Reha-Einrichtungen bieten zusätzlich zu ihren stationären Angeboten für Versicherte aus ihrer näheren Umgebung die ambulante Durchführung ihres Rehabilitationsprogramms an. Der große Vorteil einer ambulanten Reha in einer stationären Rehabilitationseinrichtung besteht darin, dass es in solchen Fällen unproblematisch möglich ist, eine Rehabilitationsmaßnahme zunächst stationär zu beginnen und bei entsprechender Stabilisierung des Patienten ambulant fortzusetzen. Die mit der ambulanten Rehabilitation beabsichtigte Flexibilisierung kann bei dieser Konstellation besonders gut realisiert werden.

Eigenständige ambulante Rehabilitationszentren
Um eine möglichst große Zahl von Patienten erreichen zu können, haben sich eigenständige ambulante Rehabilitationseinrichtungen, überwiegend in den Ballungszentren, etabliert. Die Ansiedlung ambulanter Rehabilitationseinrichtungen in Großstädten und mittelgroßen Städten erklärt sich auch vor dem Hintergrund, dass für die wirtschaftliche Führung einer ambulanten Rehabilitationseinrichtung ein gewisses Mindestmaß an Patienten erforderlich ist, dies ist in Ballungszentren eher zu realisieren. Die Kombination von stationär begonnener Rehabilitation und ambulanter Fortsetzung kann bei dieser Variante allerdings nur gelingen, wenn zwischen den Betreibern stationärer und ambulanter Einrichtungen eine entsprechende Kooperation besteht.

Zahlenmäßige Entwicklung der ambulanten Rehabilitation
In den vergangenen 10 Jahren hat die ambulante Rehabilitation einen rasanten Fortschritt gemacht. Während im Jahre 1995 erst 13 Modelle ambulanter Einrichtungen existierten, werden heute mehr als 140 eigenständige ambulante Rehabilitationseinrichtungen von Rentenversicherungsträgern für die Durchführung von medizinischen Reha-Maßnahmen in Anspruch genommen. Hier nicht mit eingerechnet sind die ambulanten Angebote in stationären Reha-Einrichtungen. In Ballungszentren wird heute schon zum Teil eine ambulante Reha-Quote von über 20 % erreicht. Demgegenüber ist allerdings im ländlichen Bereich die Quote deutlich geringer. Dabei liegt der Schwerpunkt im Bereich der Orthopädie, da mehr als 2/3 der ambulanten Reha-Plätze auf diese Indikation entfallen.

Ambulante Rehabilitation und Nachsorge
Um Missverständnissen vorzubeugen, wird die ambulante Rehabilitation von ambulanten Nachsorgeleistungen begrifflich abgegrenzt. Dabei wird der Begriff „Ambulante Rehabilitation“ nur für nichtstationäre Leistungen verwandt, die eine selbständige Leistung oder einen Teil einer selbständigen Leistung (Kombination: stationäre/ambulante Rehabilitation) darstellen und quasi anstelle oder als Fortführung einer stationären
Maßnahme durchgeführt werden.
Als Nachsorge werden solche Leistungen bezeichnet, die zur vollständigen Erreichung des Rehabilitationsziels oder zur Stabilisierung des Rehabilitationserfolges dienen, wobei die Leistungen einen zeitlichen Bezug zu einer vorausgehenden (stationären oder ambulanten) Rehabilitationsleistung aufweisen müssen.

Zuweisungskriterien für die ambulante Rehabilitation
Um eine ambulante Leistung zur medizinischen Rehabilitation zu Lasten der Rentenversicherung in Anspruch nehmen zu können, muss der Versicherte die persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen nach §§ 10 und 11 SGB VI erfüllen und es darf kein Ausschlussgrund gegeben sein. Insoweit kann auf die allgemeinen Ausführungen zur medizinischen Rehabilitation durch die Rentenversicherung verwiesen werden. Für die Entscheidung, ob für den Versicherten eine ambulante Leistung in Betracht kommt, sind folgende Kriterien maßgebend:

Der Versicherte muss über die erforderliche Mobilität verfügen – die Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel sollte gesundheitlich möglich sein – und die ambulante Reha-Einrichtung muss in einer zumutbaren Fahrzeit erreicht werden können. Zumutbar ist in der Regel eine maximale einfache Wegezeit von 45 Minuten unter Berücksichtigung der konkreten Rahmenbedingungen wie z. B. Anbindung an öffentliche Verkehrsmittel, Fahrdienst etc.

  • Die häusliche Versorgung des Versicherten muss sichergestellt sein.


Eine ambulante Rehabilitation kommt nicht in Betracht, wenn

  • eine stationäre Behandlung in einer Rehabilitationsklinik notwendig ist, wegen – der Art oder des Ausmaßes der Schädigungen oder Beeinträchtigungen der Aktivitäten, die durch ambulante Rehabilitation nicht ausreichend behandelt werden können,

– stark ausgeprägter Multimorbidität, die unterschiedliche Indikationen betrifft und durch ambulante Rehabilitation nicht ausreichend behandelt werden kann,
– mangelnder psychischer Belastbarkeit,
– der Notwendigkeit pflegerischer Betreuung und ständiger ärztlicher Überwachung,
– der Notwendigkeit einer zeitweisen Entlastung und Distanzierung vom sozialen Umfeld.

Darüber hinaus sind die indikationsspezifischen Ausschlusskriterien der entsprechenden Konzepte der BAR-Rahmenempfehlungen zu beachten (vgl. Besonderer Teil, jeweils Kapitel 5).

Im Sinne von positiven Zuweisungskriterien zur ambulanten Rehabilitation können folgende Entscheidungshilfen genannt werden:

  • Nutzung eines gesundheitsförderlichen häuslichen Umfeldes (Familie) zum Erreichen des Rehazieles
  • persönliche Kontaktaufnahme mit dem Betrieb, Einbeziehung von Betriebsarzt und betrieblichem Sozialdienst, Belastungserprobung am eigenen Arbeitsplatz während der Rehabilitation, Kontaktaufnahme zur regionalen Agentur für Arbeit, Vernetzung mit spezifischen Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsplatz
  • Einbeziehung von Angehörigen in Schulungsprogramme (z. B. Ernährung)
  • Wahrnehmung von nichtdelegierbaren häuslichen Pflichten (z. B. Kinderbetreuung)
  • Fortführung bereits laufender Hilfsangebote (z. B. Selbsthilfegruppen)
  • Belastungserprobung im häuslichen Bereich, alltagsnahes Training
  • spezielle Einbindung der vor- und nachbehandelnden Ärzte in die Reha-Kette, gezielte Initiierung von Nachsorgeaktivitäten
     

Ergänzende Leistungen und Zuzahlung

Übergangsgeld

Auch bei einer ganztägig ambulanten Rehabilitation besteht ein Anspruch auf Übergangsgeld, wenn die Voraussetzungen des § 45 SGB IX i. V. m. § 20 SGB VI erfüllt sind.

Reisekosten

Für die ambulanten Rehabilitationsleistungen übernimmt der Rentenversicherungsträger auf Antrag notwendige Fahr- und Transportkosten. Vielfach ist mit den ambulanten Rehabilitationseinrichtungen vereinbart worden, dass diese einen Fahrdienst einrichten und die Versicherten abholen, da es für diese weniger belastend ist. Mit den hierdurch entstehenden Kosten wird nicht der Versicherte belastet.

Haushaltshilfe

Auch für ambulante Rehabilitationsleistungen kann eine Haushaltshilfe als ergänzende Leistung zur Rehabilitation gewährt werden, wenn die Voraussetzungen des § 54 SGB IX erfüllt sind.

Zuzahlung

Eine Zuzahlung für ambulante Rehabilitationsleistungen der Rentenversicherung wird nicht gefordert, da gemäß § 32 Abs. 1 Satz 1 SGB VI eine Zuzahlung nur für stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu leisten ist.

 

Text: Dt. Rentenversicherung Westfalen

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